VUELO 4230 DE UKM: BISHKEK-TRABZON.
EL ACCIDENTE
El 26 de mayo de 2003 un avión Yakovlev, modelo Yak-42D, con matrícula UR-42352 de la compañía ucraniana UMAir se estrelló en el monte Pilav a 24 Km de la ciudad de Trabzon (Trebisonda), en Turquía. No hubo supervivientes, fallecieron las 75 personas que iban a bordo; de las ellas 62 eran militares españoles que retornaban de una misión en Afganistán y Kirguistán
COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN TÉCNICA
Con motivo del accidente aéreo, la Dirección de Aviación Civil de Turquía constituyó una Comisión de Investigación Técnica que realizó un informe de acuerdo con las normas y métodos recomendados en el Anexo 13 de la OACI para la investigación de accidentes e incidentes de aviación.
La Comisión, además de los investigadores turcos contó con la colaboración de representantes de Ucrania, de Rusia y de España. El informe elaborado por la Comisión vio la luz en julio de 2.005.
INFORME OFICIAL DE LA COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN
Según ese informe:
El avión disponía de dos tripulaciones al completo para asegurar el descanso en una ruta tan prolongada.
- La tripulación en activo disponía de una dilatada experiencia, y estaba capacitada de acuerdo con los criterios de la OACI y la Dirección de Aviación Civil de Ucrania, y acreditada por esta última.
- El avión cumplía con lo reglamentado internacionalmente.
- No hubo fallo en su estructura; no hubo fallo en los motores.
- No hubo ningún fallo técnico; se estaba al día en las inspecciones y operaciones de mantenimiento.
- Sobraba combustible en sus depósitos.
- La meteorología era favorable; los controles en tierra tuvieron una actuación correcta.
Como nada externo o ligado al avión falló, a la Comisión sólo le quedaba investigar el comportamiento de la tripulación, concluyendo que la salud de los tripulantes no influyó y que todos, excepto una azafata, dieron negativo en el estudio de la alcoholemia.
CAUSA OFICIAL DEL ACCIDENTE
¿A qué se debió entonces el accidente?, ¿cuál fue la causa? Según la Comisión se trató de un «vuelo controlado contra el terreno» (CFIT), es decir, la tripulación llevó el avión contra las montañas en una maniobra de aproximación desastrosa debido a una desorientación espacial, por fatiga de la tripulación.
PROCEDIMIENTO CIVIL Y CONDENAS
El proceso civil sobre el accidente, que se llevó en los juzgados de Zaragoza, condenó finalmente al pago de indemnizaciones a la aerolínea (UM Air), a la contratista (Chapman Freeborn) y a la aseguradora (Busin Joint).
La sentencia judicial en gran medida se apoyó en el informe de la Comisión para establecer que el accidente se debió a las maniobras «gravemente negligentes» realizadas por una tripulación «que no sabía dónde estaba» y que, disponiendo de los medios técnicos en correcto estado de funcionamiento, dirigió voluntariamente el avión hacia el sur, hacia las montañas, sin que se conozcan los motivos de esa maniobra.
IBAN BEBIDOS
Contra la opinión de la Comisión de Investigación y de los jueces de Zaragoza, hay motivos para pensar que esa «pérdida de conciencia de la situación espacial» de la tripulación no se debió al cansancio sino a su estado etílico; sólo eso explicaría el siniestro: “el alcohol fue la principal y, probablemente, la única causa del accidente aéreo”.
El apartado 1.5.5, del informe de la Comisión se refiere a la información médica y patológica:
En el informe le asigna al copiloto una alcoholemia de 0,52 mg/dl, lo que supone 0,0052 g/l, un valor que puede encontrarse en una persona abstemia y en ayunas o al ingerir una magdalena o un zumo de pomelo. ¿Error de transcripción? No haría falta, en ese caso, dar explicaciones por esas cifras que son seis veces inferiores a las consideradas por muchos autores como límite de lo normal, (de 0 a 0,03 g/l), entre ellos Manuel Repetto, que en su libro Toxicología Avanzada, achaca esos valores al «alcohol endógeno» producido por la fermentación intestinal de la peptina y por la reducción del acetaldahido de otras procedencias.
LOS FORENSES TOMARON 23 MUESTRAS
Si bien la Comisión de investigación en su informe hablaba de 22 análisis, en este párrafo de arriba, los forenses, los que acudieron al lugar del accidente, sostienen que se tomaron para estudio toxicológico 23 muestras de otros tantos cadáveres, por considerarles «sospechosos». ¿Dónde se quedó la 23ª muestra?, ¿por qué no se analizó?, ¿o sí se analizó?, ¿a quién correspondía?, ¿al piloto Kutsenko?
DESCOMPOSICIÓN E INGESTIÓN DE ALCOHOL DESCARTADAS
Lo de la descomposición de órganos no es creíble ya que los microorganismos necesitan un tiempo y un ambiente favorable para multiplicarse y esto no se dió. La temperatura ambiente en el monte Pilav aquella madrugada era muy baja y los cadáveres fueron rápidamente recogidos y transportados a cámaras frigoríficas, todo lo cual retrasó la putrefacción.
Lo de la ingestión o inhalación de alcohol, como gas procedente de la explosión tras el accidente, es sencillamente absurdo, pues estamos hablando de víctimas ya cadáveres, sin circulación sanguínea, ni ventilación pulmonar. Esta teoría nos la tendrían que explicar más detenidamente para convencernos, porque de otra manera «no cuela». Para salir de dudas, siempre cabría la posibilidad de hacer un estudio especial, poco habitual, por ejemplo la búsqueda en la muestra de sangre de algún biomarcador, por ejemplo, el generado en el hígado para degradar el etanol, el etilglucuronato. Si el alcohol procediera de una explosión no se encontraría ese metabolito porque el hígado del ya cadáver no habría llegado a actuar, y si por el contrario, aparece esa sustancia, es porque esa persona habría ingerido alcohol y el hígado vivo estuvo produciéndola como catabolito.
ALGUNOS SE FUERON DE LA LENGUA
El entonces presidente de la Comisión de investigación, Ümit Çendek, dijo que una azafata y el copiloto superaban los valores permitidos de alcohol en sangre (0,2 g/l es el máximo admitido por las normas internacionales de Aviación Civil). Horas después rectificó: “ningún miembro de la tripulación había bebido alcohol«.
El fiscal Burham Cobanoglu horas después confirmó que la azafata Gladka Yuliya Olexandivna era portadora de una tasa de 353 mg/dl de sangre (son 3,53 g/l), mientras que en el copiloto Slatvinskyi Sernii Fedorovitch, se encontró alcohol que «no procedía de una bebida alcohólica ingerida, sino de sustancias químicas que se mezclaron (con la sangre) durante la explosión del avión». El fiscal finalmente aseguró que los restos del piloto Kutsenko Volodimir Mikolaiovitch estaban completamente carbonizados de manera que no pudieron ser analizados.
El Secretario General de Política de Defensa, Javier Jiménez-Ugarte, dijo unos días después que el error del piloto «no se debió a que fuese borracho», y que «en una de las autopsias, se dice que hay un 0,52 de alcohol en sangre en el cuerpo de uno de los tripulantes, que no es un piloto”. Cuando dice «que no es un piloto» se refiere a que es el copiloto, ya que las cifras de alcohol coinciden con las que da la Comisión de Investigación para aquel copiloto-primer piloto al que achaca ese valor de 0,52, mientras que a la azafata le atribuye un «nivel de alcohol en la sangre»; eufemismo para ocultar que ésta tenía la alcoholemia correspondiente a un coma etílico queaparece a partir de los 3 g/l, y se caracteriza por una pérdida de conocimiento más o menos profunda, falta de respuesta a estímulos, hipotonía («no tenerse de pie», por pérdida del tono muscular), depresión respiratoria, hipotensión, hipotermia, piel fría y sudorosa… Es considerado una urgencia médica, ya que puede complicarse de manera fatal por la hipotermia, aspiración de vómitos, entrada en shock y parada respiratoria.
INTERÉS EN TAPARLO
Resumiendo, de todo lo anterior se entresaca que el copiloto presentaba una alcoholemia final de 0,52 g/l, la azafata una de 3,53 g/l, y al comandante de la aeronave nos dicen que no se le tomó muestra de sangre para estudio.
Se adivina que por distintos motivos todos tenían interés en ocultar la ebriedad de los miembros de la tripulación ucraniana. Ucrania, España, Turquía y hasta los abogados de los familiares de las víctimas, cada uno con motivaciones diferentes, parece que preferían una tripulación sobria.
SEIS HORAS EN MANÁS
Procedente de Kabul, el avión estuvo detenido durante seis horas en Bishkek (capital de Kirguistán), en el aeropuerto internacional de Manás, donde Estados Unidos poseía una base Aérea y España un destacamento del Ejército del Aire con más de medio centenar de efectivos y un par de aviones Hércules C-130. La Base se utilizaba como escala para desde ahí saltar a Afganistán o a España.
La tripulación estuvo bebiendo en la cantina americana “en chanclas y bermudas” según declaró a la juez instructora en España el jefe del destacamento español en la base americana.
¿MUCHO O POCO ALCOHOL?
¿Es mucho o poco el alcohol que llevaban en su sangre estas personas?
La azafata es de imaginar que estaba fuera de servicio (en el Yakolev había dos tripulaciones al completo, cada una con piloto, copiloto, dos TCP o azafatas, un ingeniero y un ingeniero de vuelo).
El copiloto llevaba una concentración de alcohol que superaba el límite máximo permitido en 0,32 g/l. Con 0,52 g/l se habla de «intoxicación ligera» y estado de «euforia», encontrando ya una disminución de la atención, ligera incoordinación, autoconfianza, enlentecimiento de las respuestas, brusquedad en la conducción, locuacidad, menor inhibición…
Al piloto Kutsenko, que hubiera sido el más concluyente de los tripulantes, resulta que no se le pudo tomar muestra para análisis toxicológico porque estaba totalmente carbonizado. Esto no es creíble ya que la muestra no debe tomarse obligatoriamente de sangre periférica, se puede tomar de cavidades cardiacas, vísceras, humor vítreo… y una vez analizada la muestra se aplica el factor de corrección que corresponda y se obtiene la alcoholemia. Es difícil sustraerse a la sospecha se que la muestra n.º 23 fuera la de Kutsenko y se ocultó.
INFORME DE SANIDAD MILITAR
España a través de sus representantes acreditados en la Comisión de Investigación pidió una estimación de las pruebas analíticas que se habían realizado. El Periódico de Aragón publicó que había tenido acceso al informe elaborado por el Cuerpo Militar de Sanidad sobre la valoración de las pruebas de alcoholemia practicadas por especialistas ucranianos y turcos. Para la elaboración del informe se buscó la opinión de especialistas del Instituto de Toxicología de Barcelona, y del Instituto Anatómico Forense de Madrid.
El informe previene sobre la posibilidad de pérdidas, o sea, que los niveles de alcohol determinados en el estudio estuvieran falseados «hacia abajo» y pone en duda los trabajos de ucranianos y turcos (toma y almacenamiento de muestras, método con muchas manipulaciones, espectrofotometría en vez de cromatografía de gases,…). Como corolario, el informe advierte que las analíticas realizadas serían rechazadas por el tribunal por falta de fiabilidad.
EL INFORME NO INTERESÓ A LAS PARTES
El diario reveló la existencia de ese informe cuando el procedimiento civil por el accidente estaba en fase de instrucción en Zaragoza, y cualquiera de las partes pudo hacerse legalmente con él, y solicitar su inclusión en el sumario, pero no le interesó a ninguna, por lo que, «si el informe de Sanidad Militar no entró en el sumario, fue porque nadie lo introdujo«.
CÓMO VARIÓ LA ALCOHOLEMIA A LO LARGO DEL VIAJE
En nuestro organismo el alcohol se absorbe en el aparato digestivo (25% en estómago y 75% en intestino), de allí llega a la sangre, pasa después por todos los órganos, y al final es transformado en el hígado y eliminado por la orina y la respiración.
Tras la ingesta del alcohol, al principio predomina la absorción y se da un incremento de la alcoholemia, hasta un máximo en el que empieza a dominar la transformación (2ª fase de la gráfica). La pendiente de la gráfica en la fase de eliminación se calcula dividiendo la disminución de la alcoholemia Δa, por el incremento del tiempo Δb. El valor de la pendiente es la constante de eliminación β, o constante de Widmark, cuyo valor varía entre 0,10 y 0,20 g /l /hora (se aplica el valor promedio 0,15 g /l /hora). Luego 0,15 g/l es lo que disminuye la alcoholemia en una persona normal cada hora de manera aproximada.
Si la persona continúa bebiendo puede ocurrir que se obtenga una gráfica con varios picos, en zig-zag, hasta un máximo en el que se inicia la fase descendente donde predomina la transformación y eliminación.
El copiloto tenía 0,52 g/l cuando se estrelló el avión, después de las cinco horas de vuelo, lo que nos dice que entró en el avión con 0,15 × 5 = 0,75 g/l más de alcohol en sangre, con 1,27 g/l en concreto.
La azafata que falleció con 3,53 g/l tuvo que entrar según estas cuentas con 4,28 g/l (esto es difícil de aceptar pues supondría que subió al avión en un estado de coma etílico). ¿Cómo explicar entonces las cifras? La respuesta estaría en el hecho de que ella, al estar fuera de servicio continuara bebiendo durante el viaje y fuese incrementando su alcoholemia. Hizo una curva parecida a la segunda gráfica y estaba en cifras próximas a máximos.
ADEMÁS DE LA ALCOHOLEMIA
Además hay que tener en cuenta otros aspectos menos objetivables pero no menos importantes que los análisis de alcoholemia:
«La resaca«. La borrachera la estaba pasando el copiloto en la cabina «sin dormirla». Incluso con cifras normalizadas de alcohol en sangre está comprobado que se multiplican por cuatro las posibilidades de accidente durante la resaca, según la Sociedad Española de Neurología y diversos estudios, entre ellos los encargados por la aseguradora inglesa RSA. Esta mayor tendencia a la siniestralidad es causada por la hipoglucemia, el cansancio y la deshidratación, que provocan una disminución de la atención, una peor coordinación pies-manos, fallos en la visión y sentido de las distancias…
Cambio en el mando del avión. Tras el fracaso de las dos maniobras de aproximación en el aeropuerto de Trabzon y dos minutos de silencio cambió la voz del interlocutor del avión con el controlador de la torre. Se podría suponer que pudo ser el copiloto quien tomara el mando de la aeronave. Pues no, lo que ocurrió es que el copiloto viendo el estado de su colega salió de la cabina de mando y fue a la zona de pasajeros en busca de la tripulación de reserva que estaba descansando. Allí se cambió por su compañero y se quedó en la zona de pasajeros. ¡Cómo iría el piloto!
Maniobras incomprensibles.La prueba del algodón es el comportamiento atontolinado de la tripulación que primero falla la aproximación, después vuelve a fallar la aproximación y se coloca encima de una carretera próxima a la pista, y después perdiendo por completo la orientación se lanza contra las montañas creyendo que se encontraba sobre el mar.
Las voces. Se habló de realizar un estudio de las grabaciones mantenidas entre la cabina de pilotos y la torre de control de Trabzon para estudiar, por la voz, el posible estado de ebriedad de los tripulantes, pero no se supo nada más de ello. Además, a través de ellas podría saberse quién estuvo en cada momento al mando y quién a las comunicaciones. Es de suponer, que se conservaran también las conversaciones mantenidas con todos los controles en tierra, en especial las mantenidas con la torre de Manás a la salida, momento en que la alcoholemia debía tener valores máximos.
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