VUELO 965 DE AMERICAN AIRLINES

VUELO 965 DE AMERICAN AIRLINES (MIAMI-CALI) 156 FALLECIDOS

El accidente fue reconstruido en un documental de la serie «Mayday: catástrofes aéreas» («Crash on the mountain», capítulo 10, 2ª temporada), y por Mauricio PC y Jimenito1010.

Basándonos en esas recreaciones y en el informe oficial de la investigación del accidente, nos podemos hacer una idea clara de lo ocurrido en los minutos previos al desastre.

RETRASO EN MIAMI

El 20 de diciembre de 1.995, el vuelo 965 de American Airlines (AA965), un Boeing 757-223, el avión más moderno de la época, partió en itinerario regular de viajeros del Aeropuerto Internacional de Miami (Florida, U.S.A.) hacia el aeropuerto Internacional Alfonso Bonilla Aragón de Cali (Colombia).

Estaba programada su salida de Miami a las 16:40, pero se retrasó 34 minutos a la espera de pasajeros que venían en otros vuelos y hacían escala en este aeropuerto. Después vino otra espera de 1 hora y 20 minutos en la pista, produciéndose el despegue finalmente a las 18:34.

El avión llevaba 155 pasajeros, 2 pilotos y 6 tripulantes de cabina.

EL SISTEMA DE NAVEGACIÓN

El Boeing 757 disponía de un moderno e intuitivo sistema de navegación (FMS) que podría ser manejado por cualquier adolescente aficionado a los juegos de simulación de vuelos. Este sistema de navegación es un ordenador que automatiza gran número de las tareas a desarrollar durante el vuelo y se compone del CDU, que consta de una pantalla y un teclado, y del FMC, la computadora de gestión de vuelo, que recibe señales de múltiples sensores distribuidos por el avión.

El piloto a través del CDU programa la ruta de vuelo, introduciendo los datos del mismo: aeropuerto de salida y de destino, aeropuerto alternativo, nivel de crucero estimado, aerovías por las que va a circular, las SID y las STAR (rutas diseñadas que han de seguir las aeronaves para alejarse o acercarse a un aeropuerto),… En vuelo se puede usar el FMS para proceder directo a un punto específico del plan de vuelo o para cambiar la ruta a seguir.

ENTRADA EN COLOMBIA

Salió de Miami y sobrevoló los espacios aéreos de Cuba y Jamaica para entrar en el colombiano, donde el vuelo fue autorizado por el Centro de Control de Tráfico Aéreo de Barranquilla. Desde la intersección KILER se dirigió a la intersección BUTAL, pasando al lado de Cartagena (CTG). El Centro de Bogotá autorizó a la aeronave a volar directamente al VOR de Tuluá.

CONTACTO CON CALI “A TIENTAS”

Las FARC habían destruido en 1.992 el radar de aproximación y no se había repuesto, por lo que los aviones para llegar a Cali desde el norte debían guiarse por las tres radiobalizas, Tuluá, Rozo y Cali, y por las indicaciones que les diera el controlador de aproximación.

A unos 100Km. de Cali el capitán Tafuri se puso en contacto con el controlador de aproximación en la torre de Cali

Líneas verdes a los lados representan los límites de un valle entre dos barreras montañosas por donde llegan los vuelos que se dirigen a Cali desde el norte (línea roja), descendiendo en altura y guiándose por las aerobalizas de Tuluá, Rozo y Cali (señaladas con sendos círculos), y por las indicaciones del controlador de aproximación.

21:34:40

–Capitán Tafuri: Aproximación Cali, American 965.

–Controlador de Aproximación: American 965, buenas noches, adelante.

–Tafuri: Buenas noches señor, American 965 dejando 230, descendiendo hasta 200, adelante señor.

–Controlador: ¿Distancia DME de Cali?

–Tafuri: El DME es 63 (millas).

–Tafuri: Roger (recibido), está autorizado hacia el VOR de Cali, descienda y mantenga 15.000 pies, altímetro 3002…, no se espera demora alguna para aproximación, reporten VOR Tuluá.

–Tafuri: O.K. entendido, autorizado directo al VOR de Cali, reportar Tuluá y altitud 15; esto es 15.000-3002, ¿está correcto todo esto señor?

–Controlador: Afirmativo

–Tafuri: Gracias.

“DIRECTO A CALI”

Tafuri, a pesar de que acababa de confirmar al controlador que le informaría al pasar por el VOR Tuluá, introdujo en el ordenador del avión «directo a Cali», lo que significaba que el sistema de navegación borraría todos los puntos de ruta desde su posición hasta Cali.

–Tafuri al copiloto: Puse «directo Cali» por usted.

–Tafuri a los asistentes de vuelo: «Prepárense para el aterrizaje»

–Controlador: Señor, el viento está en calma, ¿está usted en disposición para ejecutar una aproximación a la pista 19?

–Tafuri: Si señor, vamos a necesitar una altitud más baja, de forma inmediata.

–Controlador: Roger, American 965 está autorizado para ir a VOR DME aproximación pista 19, llegada Rozo nº 1, reporte Tuluá VOR.

–Tafuri: Autorizado al VOR DME a la 19, Rozo llegada 1, reportaremos VOR, gracias señor.

AUTORIZADO PARA APROXIMACIÓN VOR DME POR LA PISTA 19

El controlador le ha permitido aterrizar directamente por la 19, sin tener que rodear en U el aeropuerto.

La pista de aterrizaje está señalada como un segmento en naranja, con una cabeza de pista, la 19, en el mismo sentido del vuelo entrante (flecha roja), y la otra, la pista 01, en sentido contrario, de manera que para aterrizar por esta última el avión tendría que continuar hacia el sur y rodear la pista en U (línea rosa).

Entre los dos tripulantes comentan:

– Creo que dijo primero llegar a Rozo.

– Sí, es lo que dijo.

Carta de aproximación VOR DME por pista 19, aeropuerto Alfonso Bonilla Aragón (Cali)

PREPARANDO EL ATERRIZAJE

Inician entonces los procedimientos de aproximación y despliegan los frenos de velocidad (alerones que hay en la parte superior de las alas que al levantarse reducen la propulsión y aumentan la velocidad de caída).

REPORTE EN TULUÁ, REPORTE EN TULUÁ…

El controlador vuelve a insistir, y Tafuri a ratificarle que le informará cuando alcance Tuluá:

–Controlador: Reporte VOR Tuluá.

–Tafuri: Reportaré Tuluá.

Pero Tafuri había borrado Tuluá del ordenador y, por otra parte, el controlador al carecer del radar de aproximación desconocía dónde estaba el avión, desconocía que el avión ya había sobrepasado la radiobaliza y que estaban descendiendo.

–Tafuri al copiloto: Es que no hallo este punto, carajo, ¿en dónde está Tuluá?

Tafuri estaba perdido, no sabía dónde estaba, pero tampoco se lo confesó al controlador de Cali. Lo que sí hizo a continuación el capitán fue consultarle la posibilidad de llegar directo a Rozo y entrar después por la pista 19, a lo que el controlador, que no sabía lo desorientado que andaba Tafuri, le dio el visto bueno, pero volviéndole a recordar que informara en Tuluá. El piloto se dio por enterado y confirmó que informaría desde Tuluá.

21:37:29.

–Tafuri: ¿Puede American Airlines 965 ir directamente a Rozo, y entonces hacer su llegada a Rozo 1 señor?

–Controlador: Afirmativo. Tome Rozo 1 y pista 19, el viento está en calma

–Tafuri: Correcto Rozo, Rozo 1 a 19, gracias, American 965.

–Controlador: Muchas gracias,… reporte Tuluá y eh.. 21 millas ah, 5000 pies.

–Tafuri: O.K. reportar en Tuluá, 21 millas y 5000 pies. American 965.

TAFURI PULSA “R”

Una vez decidido que iba a pasar por el punto Rozo, Tafuri programó el sistema de navegación del avión: tecleó la letra R en su ordenador, y la base de datos le mostró más de diez puntos de ruta que empezaban por R, siendo siempre el primero en la lista el punto más cercano.

El punto más próximo en este caso era Rozo pero no apareció en la lista, y es queno podía aparecer ya que al haber programado con anterioridad «directo a Cali» había eliminado todos los puntos de ruta intermedios incluyendo, claro está, a Rozo. Tafuri no se enteró, oprimió el botón EXEC (ejecutar), y el avión viró hacia el este buscando el punto Romeo, hacia Bogotá, situándose por encima de la cordillera montañosa (alturas cercanas a los 4.000 m) y, lo que es peor, descendiendo.

21:40:01.

–Tafuri: Y American, uh, 38 millas al norte de Cali y quiere usted que nosotros vayamos hasta Tuluá y luego Rozo, uh uh , la pista, directamente hacia la pista 19?

–Controlador: O.K. usted puede aterrizar, pista 19, usted puede usar la pista 19. ¿Cuál es su altitud y el DME (distancia) de Cali?

–Tafuri: O.K. nosotros estamos a 37 del DME y a 10.000 pies.

21:40:25.

–Controlador: Roger, reporte 5000 pies y final uno uno, pista 19.

EL COPILOTO ESCAMADO

Se inicia entonces una asombrosa conversación entre los tripulantes registrada en el CVR: Al copiloto se le nota mosqueado y asustado

Copiloto: ¿Dónde estamos?, ¿a dónde vamos?

Tafuri: Vayamos a Tuluá primero, ¿vale?

Copiloto: ¿Hacia dónde nos dirigíamos?

Tafuri: 17,70, ULQ…

Tafuri buscaba el punto de ruta Tuluá para orientarse y para ello decidió finalmente introducir de forma manual la frecuencia del radiofaro de Tuluá.

Copiloto: Vale, ya lo tengo, 17,7 ULQ..

Tafuri: No aparece correcto en el mío, no sé porqué.

Copiloto: Giro a la izquierda, ¿quieres girar de nuevo a la izquierda, hacia ULQ?

Tafuri: ¡No, claro que no!, sigamos adelante.

Copiloto: Bien, sigamos adelante, pero ¿hacia dónde?

Tafuri: Hacia Tuluá

Habían sobrepasado Tuluá y ahora el sistema de navegación les decía que si querían volver a ese punto deberían girar a la izquierda, pero el comandante del avión, totalmente desorientado, no lo entendía.

Al poco de decirle a su copiloto que se dirigirían a Tuluá, cambia de opinión y decide dirigirse a Cali.

A la hora de responsabilizarse de las decisiones erradas, de su metedura de pata, pluraliza:

Tafuri: Vamos a Cali en primer lugar, ¿de acuerdo?. Hemos metido la pata en algún momento.

Copiloto: Sí.

Tafuri: Ve directo a CLO, ¿cómo hemos podido meter la pata? Gira a la derecha, ¡gira a la derecha ahora mismo! Es esa maldita Tuluá que por alguna razón no consigo encontrar… Bueno, hemos perdido Tuluá.

Copiloto: Ya, vale.

Tafuri: Pero puedo introducirla si usted lo quiere en la caja.

Copiloto: Yo no quiero ir a Tuluá, sigamos por la continuación de la ruta.

Tafuri: Es Rozo.

Copiloto: Rozo.

Tafuri: ¿Porqué no vamos directamente a Rozo?, ¿correcto?

Copiloto: O.K. vamos.

VOLVER A ROZO

Decidió olvidarse de Tuluá y dirigirse directamente a Cali para lo cual viró a la derecha, mientras continuaba descendiendo (explica el segundo giro que se observa en la trayectoria final del avión).

21:41:02.

– Controlador: 965, Reporte altitud del vuelo

– Tafuri: 965, 9.000 pies.

21:41:10.

– Controlador: Roger, ¿qué distancia ahora?

No hubo contestación desde el avión.

21:41:15.

El CVR grabó la voz mecánica del GPWS (alarma de proximidad al suelo): «Terrain, terrain» y chirridos estridentes.

– Tafuri: Oh… Se escucha un ruido similar a cuando se desconecta el piloto automático

– Tafuri: ¡Carajo, vamos arriba! Sube, pequeño. Sube, hola, hola, sube…

Se puso potencia máxima, elevando al mismo tiempo la nariz del avión; pero los frenos de velocidad (spoilers) que fueron extendidos durante el descenso no fueron replegados. Se determinó en el informe final que si se hubieran retraído los frenos al activarse la alarma GPWS, se hubiera superado la cima y evitado el accidente.

21:41:28

El CVR dejó de grabar.

– Controlador: American 965, aquí aeropuerto de Cali, ¿me escuchan?… American 965, aquí Cali, ¿me oyen?

El avión se estrelló a las 9:42 de la noche, hora local de Colombia, contra la cima de una montaña, El Diluvio, en las cercanías de Buga, población ubicada al norte de Cali. Hubo 160 víctimas, quedando 5 supervivientes, 4 personas y un perro, que fueron encontrados por los equipos rescatadores a la mañana siguiente.

LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

La investigación del accidente fue llevada a cabo por la Aeronáutica Civil de la República de Colombia, organismo oficial equivalente a la Dirección de Aviación Civil de ese país. En la portada del informe otra vez el mismo diagnóstico: CFIT, «vuelo controlado hacia el terreno» y entre los investigadores vemos a Orlando Jiménez que años más tarde sería perito de parte en el accidente del Yak-42 en Turquía con 75 víctimas.

LOS TRIPULANTES Y LA RUTA

El capitán Nicholas Tafuri, de 57 años, no era un novato, tenía más de 13.000 horas de vuelo a sus espaldas, de las cuales 2.260 fueron en ese modelo de avión. No era la primera vez que volaba a Cali, lo había hecho antes trece veces, siendo la última la semana anterior, y sabía perfectamente que el aeropuerto carecía de radar de aproximación por lo que había que ir informando a su torre del paso por las diferentes radiobalizas (Tuluá y Rozo). No tenía acumuladas jornadas de trabajo y venía de un periodo de descanso de 120 horas (5 días).

El copiloto Donald Williams, primer oficial, de 39 años de edad, tenía 5.800 horas de vuelo, de ellas 2.286 en avión del mismo modelo, con muchos viajes a Sudamérica pero ninguno a Cali. Venía también de un descanso de cinco días.

La ruta final era sencilla, por el valle, dirección norte-sur, en línea recta Tuluá – Rozo – Cali, y a los lados las montañas. No cabían por lo tanto giros a derecha o izquierda a baja altura.

CAUSAS OFICIALES DEL ACCIDENTE

¿Cuál fue la causa del accidente aéreo? El informe de la comisión de investigación técnica establece cuatro causas probables.

Pero, ¿cuál era el motivo último que generó esos fallos, descuidos y olvidos?, ¿cuál fue la razón, por ejemplo, de esa «falta de conciencia situacional» en un piloto con 13.000 horas de vuelo que pocos días antes había hecho el mismo recorrido?

La aerolínea tras el accidente aéreo intentó cargar la responsabilidad en los controladores de Cali y en el gobierno colombiano por la no reposición del radar destruido tres años antes. Cuando surgió la noticia de la presencia de alcohol en la sangre de Tafuri, le retornó la acusación a la American Airlines como un boomerang. ¿Cuál podría ser la mejor salida para gobierno de Colombia y para la aerolínea estadounidense? Culpar a un tercero, y se puso el ojo en los fabricantes del sistema de navegación, la Jeppesen y la Honeywell.

LA RESPUESTA EN EL PUNTO 1.13 DEL INFORME

¿Porqué falló entonces la aproximación? La respuesta en la página 18 del informe, en el punto 1.13:

El informe oficial habla de unos niveles de alcohol de 0,074 % en sangre y 0,35 % en hígado, lo que supone 0,74 g /l y 3,5 g /l respectivamente.

SÓLO EL ALCOHOL LO EXPLICA

No es explicable de otra manera más que bajo los efectos del alcohol, que un piloto tan reconocido profesionalmente, un piloto «by-the-book» como era calificado Tafuri, acaparase ese día todas las funciones en la cabina, comunicando con el controlador en tierra, llevando los mandos y manejando el sistema de navegación, sin consultar siquiera con el copiloto lo que estaba haciendo. Tafuri iba por libre y del copiloto sólo buscaba el refrendo a sus maniobras.

ALCOHOLEMIA EN MIAMI, A LA SALIDA

Si como dice el informe, el capitán Tafuri se presentó en la sala de operaciones de la aerolínea una hora antes de la prevista como salida, e imaginamos que a partir de ese momento cesó el consumo, transcurrieron 6 horas hasta el accidente, de manera que aplicando la constante de Widmark de metabolización del alcohol, obtendríamos:

6 h x 0,15 g/l = 0,9 g/l de alcohol que Tafuri habría metabolizado antes del accidente.

Sumados a los 0,74 g/l que le encontraron post-mortem nos dan, mínimo, los 1,64 g/l con que debió presentarse a trabajar el piloto.

ALCOHOL ENDÓGENO

El nivel positivo de alcohol lo achacaron los investigadores a la actividad microbiana, a la putrefacción, cuando lo cierto es que el accidente se produjo a 3.000 metros de altitud y los supervivientes fueron encontrados en situación de hipotermia. El monte en el que se siniestró el avión, El Diluvio, era una auténtica nevera, con unas temperaturas tan bajas que si algo favorecían era la paralización del proceso de descomposición. Además, hay que tener en cuenta que esa alcoholemia elevada sólo se encontró en el principal sospechoso de haber consumido alcohol, el capitán Tafuri, en nadie más.

La recreación de Mayday: accidentes aéreos, muestra a los supervivientes protegidos con mantas a la espera de ser rescatados.

SORTEANDO RESPONSABILIDADES

American Airlines tras el accidente aéreo intentó cargar la responsabilidad en los controladores de Cali y en el gobierno colombiano por la no reposición del radar destruido tres años antes. Cuando surgió la noticia de la presencia de alcohol en la sangre de Tafuri, como si de un boomerang se tratara pasó a recaer la sospecha sobre la American Airlines. Aerolínea y gobierno colombiano ahora tendrían que colaborar para zafarse de las culpas.

¿Cuál podría ser la mejor salida para ambos?, ¿cómo quitarse la responsabilidad del accidente? Culpando a un tercero, y para ello se puso el ojo en los fabricantes del sistema de navegación, la Jeppesen y la Honeywell.

El Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia fue el que había detectado los valores elevados de alcohol en la sangre e higado del capitán Tafuri. Después, el Laboratorio de Toxicología Forense del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, “matizó” esos resultados infiriendo que fueron consecuencia de un proceso de metabolización de los azucares por los microorganismos presentes en la putrefacción.

Un grupo de familiares de las víctimas demandó por negligencia a la American Airlines en Estados Unidos determinándose judicialmente un reparto en el pago de las indemnizaciones en la proporción de un 17% para la compañía Jeppesen, un 8% para la Honeywell y el 75% a la American Airlines.