YAK-42: EL ACCIDENTE

INFORME OFICIAL DE LA COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN

Ya vimos en una entrada anterior que el informe oficial reconoce que todo funcionó en aquel vuelo: la tripulación en activo disponía de una dilatada experiencia, y estaba capacitada de acuerdo con los criterios de la OACI y la Dirección de Aviación Civil de Ucrania, el avión cumplía con lo reglamentado internacionalmente, no hubo fallo en su estructura, ni en los motores, llevaba suficiente combustible, el mantenimiento e inspecciones al día, informes médicos de los tripulantes normales, los controladores en tierra actuaron adecuadamente y el tiempo fue favorable.

Según la Comisión se trató de un «vuelo controlado contra el terreno» (CFIT), o sea, que la tripulación dirigió el avión contra las montañas sin una causa concreta, debido a una desorientación espacial, que de forma indirecta quiere relacionar con una fatiga de la tripulación, pero que tampoco explica ya que en el mismo informe reconoce que era una tripulación duplicada y descansada.

EL ALCOHOL

Ya comentamos que contra lo que dice la Comisión de Investigación Técnica, el alcohol fue la principal y, probablemente, la única causa del accidente aéreo. Se vio a los tripulantes ucranianos bebiendo alcohol, “en chanclas y bermudas” en la cantina de la base militar americana de Manás, durante una escala que duró más de seis horas.

Como nada externo o ligado al avión falló, a la Comisión sólo le quedaba investigar el comportamiento de la tripulación, concluyendo que la salud de los tripulantes no influyó. Los resultados de los análisis toxicológicos los vimos más detenidamente en la entrada anterior:

Copiloto Slatvinskyi Sernii Fedorovitch. Se le detectaron 0,52 g/l de alcohol en su sangre, que según el informe «no procedía de una bebida alcohólica ingerida, sino de sustancias químicas que se mezclaron con la sangre durante la explosión del avión«; ingenua e increíble explicación, imposible de aceptar. ¿Cómo se puede mezclar el alcohol exógeno con la sangre “no circulante” de un cadáver? Los 0,52 g/l encontrados en el copiloto son la cantidad mínima, a la que habría que sumar la pérdida de alcohol en las manipulaciones, la dudosa cadena de custodia, la evaporación en la cámara de aire en los tubos de muestra…, y sobre todo, la metabolización del alcohol durante las cinco horas del vuelo. Aplicando la constante de Widmark (0,15 g / l /hora) hay que pensar que el copiloto salió de Manás con 0,15 x 5 = 0,75 g/l más de alcohol en sangre, es decir, con una alcoholemia mínima de 1,27 g/l.

Azafata Gladka Yuliya Olexandivna, se le detectó una alcoholemia de 3,53 g/l, lo que supone que salió de Manás con una alcoholemia de 4,28 g/l, es decir en un estado de coma etílico. Lógicamente hay que pensar que lo que ocurrió es que continuó bebiendo durante el viaje, porque no estaba de servicio…

Piloto Kutsenko Volodimir Mikolaiovitch. Según el fiscal turco sus restos estaban completamente carbonizados y no pudieron ser analizados. Lo cierto es que por destrozado que esté un cuerpo siempre se puede tomar una muestra para estudio toxicológico; si no de sangre, se puede tomar de hígado, humor vítreo, cavidades cardíacas… y con el resultado aplicar el factor de corrección que le corresponda y transformarlo en alcoholemia.

El comandante Kutsenko es el tripulante más sospechoso, ya que era él el que estaba a los mandos y tenía la autoridad en el avión, de manera que de no ser él quien voluntariamente, por no encontrarse en las condiciones adecuadas, transfiriese el control al copiloto o al piloto de la tripulación que se encontraba descansando en la zona de pasajeros, nadie podía retirarle de su puesto.

CONVERSACIONES DE LA TRIPULACIÓN CON TIERRA

Desde su salida de Bishkek el avión forzosamente hubo de mantener contactos de radio con los distintos controles de tierra. Primero con los controladores de torre (TWR) y de aproximación (APP) de Manás (en aeropuertos pequeños suele ser el mismo) que le asignaron pista de rodamiento y de despegue, autorizaron el despegue y marcaron al piloto el rumbo a seguir inmediatamente tras el despegue.

Después debió contactar con los distintos centros de control de ruta o área (ACC) por los que sobrevoló y que fueron transfiriéndose la responsabilidad. Al ir acercándose a Trabzon contactó con el control ACC de Ankara y después con el control APP y TWR de Trabzon.

Controles en tierra según las fases del vuelo: despegue, salida, ruta, aproximación y aterrizaje:

La caja negra de voz CVR, según el informe oficial estaba estropeada, al parecer desde hacía un mes y medio, por lo que no se dispone de conversaciones de la tripulación en cabina, o sea, de piloto con copiloto.

Estudiando las grabaciones de las comunicaciones de los tripulantes con los controles en Manás se podría haber determinado el grado de afectación etílica (balbuceo, excitación, lengua estropajosa, arrastrada,…) al comienzo del vuelo, cuando la alcoholemia en los tripulantes era máxima, pero la Comisión no hizo ese estudio, o al menos no hace referencia a esas conversaciones en la investigación.

CONVERSACIONES EN TURQUÍA

El Yak-42D salió de Bishkek a las 20:12:00 UTC/GMT. Su indicativo de llamada era UKM 4230.

No se han divulgado las comunicaciones del avión con el controlador de aproximación APP en Bishkek y los controladores de ruta ACC, pero, según refiere la Comisión de Investigación: «Al parecer, el vuelo por los espacios aéreos de Turquía y Armenia transcurrió con normalidad».

Sí son públicas las conversaciones mantenidas con los controles de tráfico aéreo en Turquía: primero, al llegar al espacio aéreo turco, el controlador de ruta en Ankara (ANK ACC) se puso en contacto con el avión, y después, al ir aproximándose al aeropuerto de destino, se contactó con el controlador de torre en Trabzon (TWR).

Hay tres contactos al llegar a Turquía:

1. ANK ACC con UKM 4230

2. TWR con UKM 4230

3. ANK con TWR

Como ya se comentó en la anterior presentación, el horario utilizado es UTC/GMT, y como los dos países estaban en horario de verano, a las 01:00 horas UTC/GMT, en España eran las 02:00 horas, y en Turquía las 03:00 horas.

Por otro lado existía un desajuste de 2 minutos 39 segundos entre los tiempos indicados en los registros de los controladores en tierra, ATC, y los tiempos indicados en los registros FDR de la caja negra del avión.

PRIMER INTENTO DE APROXIMACIÓN

00.27.27 UTC/GMT:

El ACC de Ankara entró en contacto con el avión, ya que es el responsable de todos los vuelos que entran en el espacio aéreo turco FIR Ankara. Se dio permiso para el FL 190 (nivel de vuelo a 19000 pies, 5800 metros), pero el avión no respondió.

00.31.16

Ahora es el avión el que se pone en contacto con tierra.

UKM 4230: Buenos días UKM 4230.

00.31.47:

UKM 4230: Trabzon, buenos días, UKM 4230.

00.31.47:

Contacto entre el control de Ankara y el de Trabzon.

ANK ACC: ¿Me da el informe meteorológico?

TWR: Viento 260/06 nudos, visibilidad 10 Km, 18/17, QNH 1012, T/L 75, SCT 2.000 pies, BKN 3000 pies

00.33.00

UKM 4230: Solicita al ACC permiso para el descenso (el permiso para el descenso a FL 190 se le había dado ya, pero no hubo respuesta por la aeronave)

00.34.39

UKM 4230: Solicita informe meteorológico

ANK ACC: Pide al avión un «standby» para darle ese informe meteorológico que había recibido de TBN a las 03.31.47

00.35.41:

Se establece el contacto del avión y la torre de control de Trabzon

UKM 4230: Torre de Trabzon, buenos días, UKM 4230.

00.35.50:

Trabzon contesta.

TWR: UKM 4230 Buenos días, adelante.

UKM 4230: Destino Trabzon, solicito tiempo actual y pista en servicio.

TWR: UKM 4230. Trabzon tiene ahora el viento en calma, la pista en servicio es la 11, visibilidad 10 Km., temperatura 18/17, QNH 1012, T/L 75; Scattered (SCT) a 2.000 pies, Broken (BKN) a 3.000 pies, espere aproximación ILS DME para la pista 11, compruebe su posición.

00.36.29:

El avión va a solicitar una aproximación de tipo ILS

UKM 4230: UKM 4230. En rumbo de aproximación a 117 millas del VOR de Tabriz (se equivoca el piloto que debió decir Trabzon y no Tabriz, localidad de Irán), información copiada QNH 1012 y espero aproximación ILS para la pista 11.

TWR: Afirmativo.

00.37.17:

ANK ACC: El controlador de ACC de Ankara informó al vuelo UKM 4230: «Viento 260º/06 nudos, visibilidad 10 Km, SCT 2.000 pies, BKN 3.000 pies, 18/17, QNH 1.012, pista de aterrizaje 29» (al haber cambiado la meteorología, el viento, se le ofrece una nueva pista de aterrizaje)

UKM 4230: Solicita descender para abandonar FL 310 (no había respondido antes a la autorización para el descenso pedida a las 03.33.00).

00.43.03:

Segundo contacto entre el control de Ankara y el de Trabzon. Como el avión tardaba en abandonar FL 310, y tenía una altitud excesiva en ruta de FL 190, ANK ACC y TWR de Trabzon acuerdan llevar el avión hacia la aerovía AWY G67, en el norte, sobre el mar, para facilitar su descenso.

TWR: Buenos días, señor.

ANK ACC: Buenos días, ¿puedo mantener el UKM en la [aerovía] G67?

TWR: Mejor si lo hace, descenderá antes.

ANK ACC: De acuerdo. Lo mandamos cuando esté establecido en G67.

TWR: OK. Muchas gracias.

ANK ACC: Sin problemas.

00.43.45:

El avión vuelve a recibir permiso para FL 190 desde el control de Ankara.

ANK ACC: Permiso para FL190

00.44.48:

ANK ACC: Comunica al avión que tome rumbo 280º para acceder a AWY G/67

00.48.56:

UKM 4230: Comunica haber recibido FL190, cuando pasaba por FL230 y se le dio permiso para FL110.

00.49.08:

Tercer y último contacto entre Ankara y Trabzon.

TWR: Hola. ANK ACC: Lo hemos establecido en G67 descendiendo, 110.

TWR: Gracias.

00.49.27:

TWR: UKM 4230, Trabzon aproximación, solicito DME (posición).

00.50.50:

El controlador de torre da permiso al avión para aproximación VOR DME2 por la pista 29.

UKM 4230: Trabzon, UKM 4230, rumbo 280, descendiendo, nivel 100, inbound a 24 millas del VOR de Trabzon.

TWR: De acuerdo. Autorizado al VOR de TBN a 6.000 pies. No se esperan demoras. QNH 1012. Espere VOR/DME para la pista 29. Viento 270 grados, 12 nudos. Comunique sobre VOR TBN.

UKM 4230: Espero aproximación VOR/DME para la pista 29. Descendiendo a 6.000 pies. QNH 1012 inbound, TBN.

TWR: Afirmativo. Está lloviendo y la pista está húmeda.

UKM 4230: Recibido.

00.54.32:

El avión comunica que cruzaba a 6.000 pies cuando en realidad volaba a 7800 pies

UKM 4230: UKM 4230 alcanzando los 6.000 pies. QNH 1012.

TWR: UKM 4230 afirmativo. Comunique sobre el VOR TBN.

UKM 4230: Comunicaré sobre TBN, UKM 4230.

00.56.48:

El piloto decide hacer el descenso manual y desconecta el piloto automático (tren de aterrizaje y flaps ya desplegados).

TWR: UKM 4230, solicito DME.

UKM 4230: Pasando TBN (VOR de Trabzon), UKM 4230.

TWR: UKM 4230. Recibido. Autorizado aproximación VORDME 2 para la pista 29. Comunique virando a inbound, viento 270 grados 11 nudos.

UKM 4230: Autorizado el VORDME 2 para la pista 29. Comunicaremos posición inbound, UKM 4230.

TWR: Afirmativo.

El avión había intentado una aproximación en línea directa, intensificando el régimen de descenso hasta los 3.000 pies/min. Al final, la maniobra es frustrada y se conecta piloto automático.

Resumen del primer intento: Al acercarse a territorio turco el control de aproximación ANK ACC debió captar en el avión un comportamiento extraño y distraido, con ausencia o tardanza en las respuestas; por ejemplo, se le autoriza para FL 190, y el avión ni desciende, ni contesta; después es el avión el que solicita el descenso y tras concedérselo no acaba a realizar la maniobra

Los controladores en tierra ante lo que percibían como un comportamiento torpe y despistado desviaron el vuelo a la AWY G67 sobre el mar Negro para que allí hiciera un descenso gradual, a pesar de lo cual, el Yak-42 se acercó al aeropuerto a demasiada altura y quiso, contra lo recomendado en las cartas de aproximación, abordar la pista 29 que le había asignado la torre con un descenso demasiado rápido, demasiado “en picado”. Al final se vió obligado a frustrar la aproximación y elevarse.

INTENTO DE APROXIMACIÓN

01.02.23:

TWR: UKM 4230. Compruebe su posición.

01.02.31:

UKM 4230: 7 millas inbound TBN, UKM 4230.

TWR: Recibido. Comunique en aproximación final para la pista 29.

UKM 4230: Comunicaré.

01.02.50:

TWR: Ha cesado la lluvia y la pista está húmeda.

UKM 4230: Afirmativo y copiado.

01.03.25:

TWR: UKM 4230. Está lloviendo de nuevo.

Se lee en Wikipedia: «Tras esto el piloto no responde durante dos minutos. El aterrizaje se abortó al dispararse la alarma de proximidad al suelo (GPWS) durante tres segundos. Se sabe que el Yak-42, quedó a 584 pies del suelo, sobre una autopista cercana.

01.05.19

Medio minuto antes se había activado el GPWS por la proximidad a tierra. Tras el largo silencio el avión volvió a ponerse en contacto con la torre del aeropuerto.

UKM 4230: UKM 4230 Procedimiento de aproximación frustrada.

TWR: Recibido. Suba a 6.000 pies.

UKM 4230: Copiado y virando a la derecha a NDB.

¿Qué había ocurrido? Según cuenta la Comisión: «… se produjo un descenso en picado y una aproximación inestable, con una posición incorrecta vertical y horizontal del avión con relación a la pista, provocando una alerta de proximidad al suelo (GPWS) y, por consiguiente una aproximación frustrada» .

Resumen del segundo intento:

Tras la primera “frustrada” el Yak-42 se elevó y salió a su derecha para hacer un circuito de aproximación.

A la 01: 03 h el copiloto Slatvinskyi Sernii Fedorovitch,consciente de la desastrosa maniobra de aproximación anterior y del estado en el que se encontraba el comandante Kutsenko, se levantó de su asiento en la cabina, dejó las comunicaciones, y se dirigió, en busca de ayuda, a la zona de pasajeros donde se encontraba la segunda tripulación descansando.

Mientras tanto Kutsenko, que se había quedado solo en la cabina, maniobró por su cuenta; se salió antes de tiempo del outbound, la zona de alejamiento del circuito de espera, y orientó el avión hacia lo que creía que era la pista iluminada, de manera que la cercanía al aeropuerto le obligó a bajar en vertical, a otro descenso “en picado”. Las operaciones, otra vez, se realizan con retraso y brusquedad, de manera peligrosa, saltándose los mínimos de seguridad marcados en las cartas de aproximación, en cuanto a distancia y altitud .

Ya en la presentación anterior vimos que la autopista D010 discurre paralela a la pista, especialmente en la cabecera 29 por la que el Yak-42 iba a hacer su aproximación, y ocurrió que descendió situándose sobre esa carretera lo que hizo que, al no estar alineado con la pista de aterrizaje, saltara la alarma GPWS de proximidad a tierra (eran las 01:04:49 UTC/GMT).

El copiloto, tras comentar la situación con los otros tripulantes, se intercambió con el copiloto o con el piloto de la segunda tripulación, quedándose él en la cabina de pasajeros y el nuevo tripulante sustituyéndole en las comunicaciones en la cabina de pilotos. El sustituto del copiloto fue “la nueva voz” (eran las 01:05:19 UTC/GMT).

TERCER INTENTO DE APROXIMACIÓN Y ACCIDENTE

Tras la segunda “frustrada” el controlador ofreció una aproximación circular y según la Comisión hubiera propuesto otras opciones si la tripulación hubiera comunicado que estaban experimentando dificultades.

01.05.43:

TWR: Si usted quiere puede entrar en circuito de tráfico para la pista 29.

01.06.13:

UKM 4230: Intentaré una vez más circuito de tráfico para la pista 29.

TWR: Recibido. Si usted quiere puede hacer una aproximación circular a la pista 29.

UKM 4230: Continuaremos la aproximación VOR DME para la pista 29.

TWR: UKM 4230 Recibido, comunique sobre VOR TBN.

UKM 4230: Comunicaré sobre VOR TBN.

01.09.18:

UKM 4230: UKM 4230, sobre el TBN.

TWR: Recibido. Autorizado aproximación VORDME 2 a la pista 29. Comunique virando a la posición inbound.

UKM 4230: Comunicaré en inbound. Autorizado a aproximación VORDME para la pista 29, UKM 4230.

TWR: Afirmativo.

Según la Comisión de investigación en su conclusión nº 25: «se sobrevoló por tres veces el VOR de Trabzon». «Al volar sobre el VOR de Trabzon, por última vez, la tripulación en lugar de virar a la izquierda para hacer una entrada paralela o de gota («tear drop») al circuito de espera continuó volando hacia el sector sur no seguro, donde está prohibido volar por debajo de 11.500 pies, con un rumbo entre 194º y 220º y altitud de 5.960 pies para descender después a 4.300 pies»

«El avión volaba por un valle a una altitud tal que las montañas a los lados eran más altas. La tripulación no notificó la pérdida de señales del VOR de Trabzon que podía reconocerse en los instrumentos del avión. Creían que estaban realizando el viraje final para establecerse en posición de acercamiento. Se bajó tren de aterrizaje y se desplegaron los flaps. El impacto se produjo a 12,4 Millas Náuticas del VOR».

01.12.46:

TWR: Compruebe su posición.

01.12.53:

UKM 4230: UKM 4230 inbound… como (dice algo con voz entrecortada e incomprensible) para la pista 29 y… Waa…! Se oye una explosión.

01.13.11 a 01.16.50:

TWR: UKM 4230 aquí Trabzon. Dígame de nuevo su [posición] DME.

TWR: UKM 4230 Trabzon. Repita su DME.

TWR: UKM 4230 Trabzon. Compruebe su DME de nuevo.

TWR: UKM 4230 Trabzon. Aproximación.

TWR: UKM 4230 Trabzon. Aproximación…

TWR: UKM 4230 aquí Trabzon UKM 4230, aquí Trabzon.

El control de Trabzon informó a Ankara ATC que había perdido el vuelo UKM 4230. Los servicios de búsqueda y salvamento se pusieron en marcha.

Resumen del tercer intento y del accidente:

Una vez abortada la segunda aproximación, el comandante Kutsenko se elevó girando a su derecha (giro 1). Llegó entonces a la cabina el nuevo tripulante, seguramente impresionado por el sonido chirriante de la alarma GPWS de cercanía al suelo.

El nuevo compañero estaba todavía colocándose en su sitio y comunicando con los controladores en tierra, que le ofrecieron repetir el circuito de espera, cuando el amodorrado Kutsenko vió otra vía iluminada, otro “camino de lucecitas” a su derecha, que volvió a confundir con la pista de aterrizaje. Se dirigió “hacia esas luces” dando para ello un nuevo giro de 90º (giro2); sobrepasó esa zona iluminada y se alejó por lo que creía era el outbound del circuito de aproximación, descendiendo en altura porque imaginaba que estaba volando sobre el mar, hacia el este , y para que no le fuera a ocurrir como en los intentos anteriores, o sea, presentarse en la pista demasiado alto y verse obligado a caer en picado.

Pero tampoco ésta era la pista de aterrizaje; era la carretera E-97, iluminada en su comienzo por potentes farolas, que subía a las montañas por el fondo de un valle, acompañando a una corriente de agua que bajaba a la ciudad de Trabzon y desembocaba en el mar Negro.

La zona de entrada del avión al valle coincide con la desembocadura del pequeño curso fluvial que acompaña a la E-97. A medida que aumentaba la altura del terreno, el Yak-42 iba descendiendo; estaban condenados a encontrarse.

Cuando Kutsenko consideró que había concluido el outbound viró unos 26-27º a la derecha para comenzar el inbound, impactando entonces contra la ladera del monte Pilav con el ala de ese lado.

Según la Comisión, las coordenadas del primer punto de impacto eran N 4048.411, E 03939.401, y la altura de 4.600 pies (1.402 metros), aunque introduciendo esas coordenadas en Google Earth, se obtiene una altura de 1.141 metros. En cualquier caso, la altitud mínima de seguridad MSA indicada al sur de la ciudad era de 11.500 pies, 3.505 metros.

Resumen de la trayectoria final, con los tres intentos de aproximación, publicada en el periódico El País. En ningún caso se hace referencia al estado de embriaguez de los tripulantes.

Sí se reconoce que el cadáver del copiloto apareció sentado en la cabina de pasajeros asignándole el n.º 36 y el del comandante Kutsenko en la cabina de pilotos dándole el n.º 26.